Institut de Génétique et Développement de Rennes   Équipe « Génétique du chien »   UMR6061, Faculté de médecine   2 avenue du Professeur Léon Bernard   35043 Rennes Cedex   Tel : 02 23 23 45 09 Fax : 02 23 23 44 78 http://www-recomgen.univ-rennes1.fr/doggy.html

Dr Catherine André                                         Dr Anne-Sophie Guillory
Tel  : 02 23 23 45 09                                        Tel : 02 23 23 45 09
Fax : 02 23 23 44 78                                        Fax : 02 23 23 44 78
e-mail: catherine.andre@univ-rennes1.fr      e-mail :anne-sophie.guillory@univ-rennes1.fr  

 

Vétérinaire :

 

Propriétaire  :

 

 

 

Nom :                                                                  Date de naissance :

Race :                                                                

Numéro d’identification (tatouage ou puce) :

Ce chien a-t-il eu des antécédents familiaux de dysplasie coxo-fémorale ? 
oui c     non c     ne sait pas c

 Mode de vie :   en intérieur c   en extérieur c   avec d'autres animaux c

Alimentation :   ménagère c    industrielle c

Si industrielle,   humide (=boîtes) c   deshydratée (=croquettes) c   mixte c

Exercice physique :   oui c   non c

Si oui, quel type d’exercice et à quelle fréquence ?

Ce chien est-il un chien de travail? oui c     non c

Si oui, précisez :

Maladies osseuses/articulaires ou traumatismes antérieurs et leur date approximative :

 

Date de l’examen :

Poids de l’animal :

Suivi du poids : (merci de nous transmettre les relevés de poids et leur date au cours de la croissance et les fortes variations de poids)

Signes locomoteurs  généraux :

anomalie de démarche   oui c   non c   non évaluée c

Si oui, précisez (« chaloupement » du train-arrière, mobilisation simultanée des postérieurs lors de la course) :

anomalie de posture   oui c   non c   non évaluée c

Si oui, précisez  (« position en vagus d’un ou des postérieurs, etc) :

difficulté à descendre les marches   oui c   non c   non évaluée c

difficulté à sauter   oui c   non c   non évaluée c

Si possible, nous joindre une photographie de votre chien (profil debout).

Signes locomoteurs  par membres:

Postérieur gauche

boiterie   oui c   non c   non évaluée c         Si oui,    intermittente c    permanente c   âge d’apparition :

amyotrophie des fessiers   oui c   non c   non évaluée c

« saillie » du grand trochanter   oui c   non c   non évaluée c

limitation de l’extension de la hanche  oui c  non c  non évaluée c

limitation de l’abduction de la hanche  oui c  non c  non évaluée c

Postérieur droit

boiterie   oui c   non c   non évaluée c  Si oui,   intermittente c   permanente c   âge d’apparition :

amyotrophie des fessiers   oui c   non c   non évaluée c

« saillie » du grand trochanter   oui c   non c   non évaluée c

limitation de l’extension de la hanche  oui c  non c  non évaluée c

limitation de l’abduction de la hanche  oui c  non c  non évaluée c